Sachverständigenbüro Pflege

Übergangsregelungen im Begutachtungsverfahren

Wer als pflegeversicherte Person von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wird, wird in der Zeit vom 1. Juli 2016 bis zum 1. Januar 2019 – im Sinne einer Wiederholungsbegutachtung – nicht erneut begutachtet (§ 142 SGB XI). Eine Wiederholungsbegutachtung findet auch dann nicht statt, wenn in der letzten Begutachtung vor dem 1. Januar 2017 eine Wiederholungsbegutachtung vor dem 1. Januar 2019 empfohlen wurde.
Abweichend davon können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine gesundheitliche Verbesserung auf reduzierte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten schließen lassen.

Ohne dass die Kriterien Eingang in Ermittlung eines Pflegegrades finden, sind im Rahmen der Begutachtung auch vorliegende Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten bei außerhäuslichen Aktivitäten (z.B. Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung) und bei der Haushaltsführung (z.B. Einkaufen, Zubereiten einfacher Mahlzeiten) zu ermitteln.

Im Zeitraum vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 gilt die Frist von 25 Arbeitstagen, die zwischen dem Eingang eines Leistungsantrages bei der Pflegekasse und der Bescheiderteilung durch die Pflegekasse liegen dürfen, nicht; es sei denn, dass ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt. Als besonders dringlicher Entscheidungsbedarf gelten – bei ambulanter Pflege – Erstanträge auf Pflegesachleistungen sowie Erstanträge auf stationäre Versorgung.

Dessen ungeachtet gelten wie bisher in bestimmten Fällen verkürzte Bearbeitungsfristen. So ist innerhalb von einer Woche nach Antragseingang bei der Pflegekasse zu begutachten, wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist. Die Wochenfrist gilt auch, wenn durch die Pflegeperson die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde. Befindet sich der Antragsteller in einem stationären Hospiz oder in ambulant-palliativer Versorgung, ist ebenfalls innerhalb einer Woche zu begutachten.

Eine Begutachtung ist innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen, wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet, nicht palliativ versorgt wird, die Pflegeperson allerdings gegenüber ihrem Arbeitgeber die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt hat oder mit dem Arbeitgeber eine Familienpflegezeit nach § 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde.

Neu ist, dass im Rahmen der Begutachtung auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens, insbesondere im Zusammenhang mit einer umfassenden Beratung gemäß § 7a SGB XI, der Gestaltung des Versorgungsmanagements nach § 11 SGB V sowie bzgl. der Pflegeplanung, hingewiesen werden muss. Dem Antragsteller wird das Gutachten nur dann nicht mit dem Bescheid zugestellt, wenn dagegen während der Begutachtung ausdrücklich widersprochen wurde.

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