Sachverständigenbüro Pflege

Neue Begutachtungsrichtlinien

Kern der neuen Begutachtungsrichtlinien (BRi) ist das neue Begutachtungsassessment (NBA), mit Hilfe dessen die Pflegegrade (bisher Pflegestufen) ermittelt werden. Insoweit ist die Feststellung von Pflegebedürftigkeit nach dem neuen System der Pflegegrade mit der Feststellung von Pflegebedürftigkeit nach dem bis zum 31. Dezember 2016 geltenden System der Pflegestufen nicht mehr vergleichbar.

Die neuen BRi legen für die Gutachterinnen und Gutachter verbindlich fest, nach welchen Kriterien die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten zu bewerten sind und definieren diese Kriterien mittels so genannten Ausprägungsmerkmalen. Anders als bisher wird der Faktor Zeit für die Bewertung, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, keine Rolle mehr spielen. An die Stelle bisher zu bewertender Hilfebedarfszeit treten künftig zu verteilende Punkte. Dabei stehen die Fähigkeiten im Fokus, bestimmte – ebenfalls im Einzelnen definierte – Verrichtungen selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig bzw. unselbständig ausführen zu können. Dies wird insgesamt in sechs der als solches bezeichneten Module bei insgesamt 64 Verrichtungen geprüft. Hinzu kommen sieben weitere Kriterien bei den außerhäuslichen Aktivitäten sowie ebenfalls sieben Verrichtungen im Rahmen der Haushaltsführung. Die Bewertungen in den Modulen 3 und 5 bilden dabei eine Ausnahme, hier werden Punkte für die jeweils erforderlichen Häufigkeiten der Hilfeleistungen vergeben (siehe auch Neues Begutachtungsinstrument.

Eine wesentliche Änderung der BRi besteht ferner darin, dass für die Begutachtung von Kindern künftig ein eigenes Gutachtenformular zur Verfügung steht, das speziell auf die Bedürfnisse von Kindern mit Pflegebedarf zugeschnitten ist. Unabhängig davon, ob Kinder oder erwachsene Menschen begutachtet werden, gelten die mit den BRi vorgegebenen Formulargutachten für jeden Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) verbindlich und sind unverändert zu verwenden.

An den Verwaltungsabläufen und den Aufgaben der Pflegekassen sowie der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung hat sich im Verfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit nur unwesentliches verändert. So sind die schon bisher den Medizinischen Diensten zugeschriebenen Aufgaben aus den BRi im Wesentlichen übernommen worden. Dazu zählen bspw. Verfahrensanweisungen für die Vorbereitung des Besuchs, die Ankündigung und den Besuch selbst, die Auswertung des Besuchs und den Abschluss des Gutachtens. Teilweise verändert wurden die Regelungen bei Höher-, Rückstufungs-, Wiederholungs- und Widerspruchsgutachten. So wurde z.B. die Regelung eingefügt, dass bei Gutachten in Widerspruchsverfahren Begutachtungen nach Aktenlage dann möglich sind, wenn „in dem Vorgutachten die Pflegesituation ausreichend dargestellt wurde und durch eine erneute persönliche Begutachtung keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten sind.“ Dies ist aber schon allein deswegen als kritisch zu bewerten, weil die Praxis der vergangenen Jahre gerade gezeigt hat, dass Widersprüche oftmals mit fehlenden, unvollständigen bzw. auch nicht situationsgerechten Darstellungen in der Versorgung begründet waren.

Die bis zum 31. Dezember 2016 im Rahmen der Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit ggf. zu bewertende Einschränkung der Alltagskompetenz wird künftig entfallen, da Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten bzgl. der Kognition, Verhaltensweisen und psychischer Problemlagen anhand von 24 Items mit den Modulen 2 und 3 des neuen Begutachtungsassessments erhoben werden.

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