Sachverständigenbüro Pflege

Informationen für Ärztinnen und Ärzte

Als Ärztinnen und Ärzte werden Sie häufig um Auskünfte zum Umfang vorliegenden pflegerischen Hilfebedarfs von Patienten gebeten, sei es in gerichtlichen Verfahren durch die zuständigen Gerichte, durch Behörden in Verwaltungsverfahren oder durch medizinische Dienste der Krankenversicherung (MDK), die im Rahmen des Begutachtungsverfahrens nach § 18 SGB XI ggf. verpflichtet sind, weitere Auskünfte von behandelnden Ärztinnen bzw. Ärzten einzuholen. Vielleicht werden Sie auch durch Patienten selbst gebeten, ihnen Hilfebedarf bei den Verrichtungen des Alltagslebens zu attestieren, wenn etwa die Anerkennung von Pflegebedürftigkeit durch die zuständige Pflegekasse verweigert worden ist und die Entscheidung ansteht, Widerspruch einzulegen, Klage zu erheben oder diesen bzw. diese zu begründen.

Sind Sie sich sicher immer zu wissen, worauf es dabei ankommt, welche Formulierungen hinsichtlich des Hilfebedarfs für Ihre Patienten hilfreich sind und wie diese beispielsweise durch den MDK interpretiert werden? Wenn Sie bspw. bescheinigen, dass die Patientin/der Patient aufgrund von Mobilitätseinschränkungen nur schlecht alleine gehen kann, führt dies nicht automatisch zur Anerkennung von Hilfebedarf im Rahmen einer Begutachtung durch den MDK. Die Begutachtungsrichtlinien (BRi) regeln, dass Hilfebedarf nur dort anerkannt werden kann, wo personale Hilfe durch Dritte erforderlich ist (vgl. dort D 4.0/I). Dies ist in den neuen, ab dem Jahr 2017 geltenden BRi ebenso geregelt. Dort heißt es im Abschnitt 4.8.1, dass als pflegebedürftig nur Personen anerkannt werden können, bei denen „körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen“ vorliegen müssen, die sie „nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können“.

So ähnlich verhält es sich auch bei der Beschreibung von Erkrankungen. Werden diese allein als „schwer“ oder „ausgeprägt“ beschrieben, haben sich die bescheiderteilenden Pflegekassen bisher häufig darauf zurück gezogen, dass nicht die Schwere der Erkrankung oder Behinderung für die Anerkennung von Pflegebedarf entscheidend ist, sondern allein der aus der Erkrankung/Behinderung konkret resultierende Hilfebedarf bei den anerkennungsfähigen Verrichtungen. Dies gilt auch künftig, da die entsprechende Regelung in die neuen BRi übernommen wurde.

Gern unterstützen wir Sie und Ihre Patienten wenn es darum geht, den tatsächlich vorliegenden Hilfebedarf so zu beschreiben, dass er im Rahmen einer Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit nicht mit Formulierungen der BRi kollidiert und in der Folge nicht zur Anerkennung von Pflegebedarf im Sinne der Pflegeversicherung führt.

Über das Kontaktformular können Sie einfach und problemlos Verbindung zu uns aufnehmen. Wir setzen uns umgehend mit Ihnen in Verbindung.

Und noch ein Hinweis:
Die im Begutachtungsverfahren geltenden verkürzten Bearbeitungsfristen (bei Krankenhausaufenthalt, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung bei stationärhospizlicher oder ambulanter palliativer Versorgung) gelten unverändert weiter.

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