Gutachtenarten

Nach den Begutachtungsrichtlinien sind Gutachten nach ihren Anlässen zu unterscheiden.

Demnach werden Gutachten als Erst-, Höher-/Rückstufungs-, Wiederholungs- und Widerspruchsgutachten erstattet.

Grundsätzlich geht jeder Form der Gutachtenerstattung eine persönliche Befunderhebung im Wohnbereich der antragstellenden Person voraus.

Gesetzlich sind, um auf eine persönliche Befunderhebung verzichten zu können, mit § 18a Absatz 2 SGB XI zwei Ausnahmetatbestände definiert. Auf eine Begutachtung im Hausbesuch kann verzichtet werden, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die zweite Ausnahme, um auf einen Hausbesuch verzichten zu können, ist in Krisensituationen von nationaler Tragweite beschrieben.

Nach den Begutachtungsrichtlinien sind Gutachten nach Aktenlage auch dann zulässig, wenn

1. eine persönliche Befunderhebung nicht mehr möglich oder
2. eine persönliche Befunderhebung im Einzelfall nicht zumutbar ist.

Auf eine persönliche Befunderhebung im Rahmen eines Hausbesuchs kann ausnahmsweise auch dann verzichtet werden, wenn bei Höher- bzw. Rückstufungs-, Wiederholungs- oder Widerspruchsgutachten die den Medizinischen Diensten vorliegenden Informationen eindeutig sind. Dabei gehen die Begutachtungsrichtlinien davon aus, dass eine eindeutige Informationslage dann gegeben ist, wenn alle Informationen vorliegen, um die Items der Module 1 bis 6 pflegefachlich bewerten zu können. Da hiervon bei den genannten Gutachtenarten regelmäßig nicht ausgegangen werden kann, sollten Aktenlagegutachten in solchen Fällen kritisch hinterfragt und insbesondere auf die Begründung dafür geachtet werden. Die Entscheidung, auf einen Hausbesuch zu verzichten, ist im Gutachten zu begründen. Dabei ist eine angegebene Begründung wie z.B. „aus sonstigen Gründen“ nicht ausreichend.

In bestimmten Fallkonstellationen gelten für die Pflegekassen und die Medizinischen Dienste verkürzte Bearbeitungsfristen. Mit § 18c Absatz 1 SGB XI ist normiert, dass der antragstellenden Person spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrages bei der Pflegekasse ein Bescheid zur beantragten Leistung vorliegen muss. Die Frist zur Bearbeitung verkürzt sich, wenn Hinweise darauf vorliegen, dass zur Sicherstellung der weiteren Versorgung eine Begutachtung in einer Einrichtung erforderlich ist oder sich die antragstellende Person in einem Hospiz aufhält oder ambulant palliativ versorgt wird. Begutachtungen sind dann innerhalb einer Woche durchzuführen. Bei Inanspruchnahme von Pflegezeit/Familienpflegezeit verkürzt sich die Begutachtungszeit für die Medizinischen Dienste auf zwei Wochen.