Häusliche Krankenpflege

Die Inhalte und Leistungen der häuslichen Krankenpflege, auf der Grundlage von § 37 SGB V, sind in den „Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 92 SGB V“ konkretisiert. Kostenträger sind die jeweiligen Krankenkassen. Um Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Anspruch nehmen zu können, ist ein ärztlich ausgestelltes Formular (Verordnung häuslicher Krankenpflege, Muster 12) unabdingbar. Die/der behandelnde Haus- bzw. Fachärztin/Facharzt, aber auch Krankenhausärztinnen bzw. Krankenhausärzte können Leistungen der häuslichen Krankenpflege verordnen.
Versicherte erhalten Leistungen der häuslichen Krankenpflege, wenn:

• durch diese speziellen Pflegeleistungen ein Krankenhausaufenthalt vermieden wird
• durch diese Leistungen ein Krankenhausaufenthalt verkürzt wird
• durch die speziellen Leistungen die Ziele der ärztlichen Behandlung gesichert werden.

Versicherten, ihren Angehörigen aber auch verordnenden Hausärztinnen bzw. Hausärzten sowie den leistungserbringenden Pflegediensten wird es häufig erschwert, eine zügige Kostenübernahme der Krankenkassen zu erreichen. Zunehmend werden Anträge auf Kostenübernahme für häusliche Krankenpflege seitens der Krankenkassen abgelehnt.

Begründet werden Ablehnungen meist mit formalen Fehlern in den Verordnungen, mit verspätetem Einreichen der Verordnungen oder dem Verweis, dass beantragte Leistungen nicht erforderlich seien. Weiterhin behalten sich die Kostenträger vor, beantragte Leistungen ihrem Umfang nach zu kürzen oder mit der Begründung zu verweigern, dass im Haushalt lebende Personen die Versorgung übernehmen können. Damit muss der Versicherte, dem die Leistungen verordnet wurden, jedoch auch selbst einverstanden sein.
Werden beantragte Leistungen durch die Krankenkassen im Umfang gekürzt oder gar abgelehnt, muss sowohl der Hausärztin bzw. dem Hausarzt sowie dem Patienten die Begründung zur Ablehnung mitgeteilt werden.

Die Begründungen sind deswegen wichtig, weil sie im weiteren Verfahren ggf. den Leistungsanspruch tatsächlich begründen helfen können. Im Falle ablehnender Bescheide sollten die Krankenkassen durch die Leistungserbringer auf eine nicht (mehr) bedarfsgerechte Versorgung hingewiesen werden. Hierbei ist dann nicht unerwähnt zu lassen, dass die Ablehnung der beantragten Leistung unter Umständen zu einer Verteuerung der Behandlungskosten führt, wenn die Gefahr z.B. dadurch entstehender Chronifizierung genauso wenig ausgeschlossen werden kann, wie eine [wiederholte] Krankenhausbehandlung (sogenannter „Drehtüreffekt“).

Zögerliches Verhalten von antragstellenden Versicherten und/oder Leistungserbringenden aufgrund rechtlicher Unsicherheiten im Umgang mit abschlägigen Bescheiden der Kostenträger, fördern das restriktive Verhalten der Krankenkassen. Die scheinbar allmächtige Verhandlungsposition der Krankenkassen sollte bei ablehnenden Bescheiden in keinem Fall unwidersprochen hingenommen werden. Auch die Entscheidenden bei den Kostenträgern sind an bestehende gesetzliche Grundlagen gebunden. Viele Entscheidungen urteilender Sozial-/ Landessozialgerichte oder des Bundessozialgerichtes stärken die Position von Versicherten und Leistungserbringenden.

Für Leistungen der Krankenversicherung beantragende Versicherte und Angehörige stellen sich im Zusammenhang mit der häuslichen Krankenpflege häufig folgende Fragen:

• Wer bezahlt die erbrachten Leistungen bei Ablehnung durch die Kostenträger?
• Dürfen Krankenkassen einen Hausbesuch bei Antragstellern durchführen?
• Muss der Antragsteller dem Medizinischen Dienst Zugang gewähren?
• Entstehen Nachteile bei Verneinung?
• Wo dürfen Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbracht werden?
• Darf der Kostenträger Angehörige oder Nachbarn zur Erbringung ärztlich angeordneter Leistungen anhalten?
• Müssen im selben Haushalt lebende Angehörige Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbringen?
• Wer haftet bei sich daraus ergebenden gesundheitlichen Schäden für pflegebedürftige Versicherte?
• Welche Verpflichtungen haben die Kostenträger?
• Ist ein gesonderter Pflegevertrag mit einem professionellen Leistungserbringer notwendig?
• Woran sind qualitativ hochwertig arbeitende Leistungserbringer zu erkennen? Wie zeichnen sie sich gegenüber Mitbewerbern aus?
• Wird ein gesonderter Pflegevertrag für häusliche Krankenpflege benötigt?
• Wie wechselt man den Leistungserbringer?
• Was tun bei erkennbarem Leistungsmissbrauch?

Bitte sprechen Sie uns an, wir helfen Ihnen gern bei der Durchsetzung berechtigter Leistungsansprüche. Nutzen Sie dafür einfach und bequem unsere E-Mailadresse.

Wir bieten Konsultationen zu folgenden Bereichen an:

• Prüfung der Zugangsbedingungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der häuslichen Krankenpflege
• Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen
• Formale und inhaltliche Prüfung von Ablehnungsbescheiden
• Fristgemäße Formulierung von Widersprüchen bei abschlägigen Bescheiden
• Einleitung und Begleitung notwendiger Widerspruchsverfahren
• Vorbereitung von Klageschriften zur Eröffnung sozialgerichtlicher Verfahren