Sachverständigenbüro Pflege

Hilfsmittel der Krankenversicherung

Hilfsmittel § 33 SGB V (Krankenversicherung)
„(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Absatz 4 ausgeschlossen sind.“

Von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind nach § 34 Absatz 4 SGB V Hilfsmittel, von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen. Auch bei nur geringen Kosten für Instandsetzung oder Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln kann eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse abgelehnt werden.

Welche Hilfsmittel im konkreten Einzelfall genehmigungsfähig sind, ist auch davon abhängig, ob das Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V aufgenommen ist.

Das Hilfsmittelverzeichnis ist für die gesetzlichen Krankenkassen bindend und beinhaltet alle Hilfsmittel im Sinne des SGB V sowie die Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI (Pflegeversicherung). Das Hilfsmittelverzeichnis ist jedoch nicht als eine abschließende Aufzählung zu verstehen. Deswegen sind die Krankenkassen auch dann zu einer Prüfung der Hilfsmittelversorgung verpflichtet, wenn das beantragte Hilfsmittel nicht im Hilfsmittelverzeichnis enthalten ist, aber die Bedingungen nach § 33 SGB V erfüllt werden.

Voraussetzung für die Genehmigungsfähigkeit eines Hilfsmittels ist ferner, dass es geeignet sein muss, den Erfolg der medizinischen Behandlung sicher zu stellen bzw. durch eine Behinderung bestehende Nachteile auszugleichen.

Jedes Hilfsmittel, für das eine Kostenerstattung begehrt wird, muss bei der Krankenkasse beantragt und durch diese genehmigt werden. Dem Antrag auf Kostenübernahme sollte eine entsprechende vertragsärztliche Verordnung (Rezept), beigefügt werden, um die Notwendigkeit des Hilfsmittels aus ärztlicher Sicht nachzuweisen. Ein Antrag auf Kostenübernahme gilt auch dann als gestellt, wenn bspw. ein Kostenvoranschlag durch ein Sanitätshaus bei der zuständigen Krankenkasse eingeht. Die Krankenkassen sind von Amts wegen verpflichtet, den Bedarf zu ermitteln, wenn ihnen eine Bedarfsanzeige (z.B. in Form eines Antrages oder eines Kostenvoranschlages) vorliegt.

Nach der Genehmigung durch die Krankenkasse (!) kann das Hilfsmittel über jeden Leistungsanbieter bezogen werden, der Vertragspartner der Krankenkasse ist.

Die Krankenkassen sind verpflichtet, über einen Hilfsmittelantrag innerhalb von drei Wochen zu entscheiden. Wird zur Prüfung der Versorgungsnotwendigkeit der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen (§ 13 Absatz 3a SGB V). Bei Nichteinhaltung der Frist gilt der Leistungsantrag als genehmigt.

Nach § 61 SGB V sind für jedes Hilfsmittel Zuzahlungen in Höhe von 10% des Abgabepreises, mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro zu leisten, solange eine Befreiung von der Zuzahlung nicht vorliegt.
Nach § 62 SGB V dürfen Zuzahlungen von den Krankenkassen nur verlangt werden, wenn die Belastungsgrenze nicht überschritten wird.

Wird ein bei der Krankenkasse beantragtes Hilfsmittel abgelehnt, kann gegen diese Entscheidung durch einen Widerspruch vorgegangen werden (sogenanntes Vorverfahren). Wird dem Widerspruch durch die Krankenkasse nicht abgeholfen und dem Antrag auch im Widerspruchsverfahren nicht stattgegeben, kann die Entscheidung der Krankenkasse vom zuständigen Sozialgericht durch Klage überprüft werden. Die Anfechtung der Entscheidungen (Widerspruch bzw. Klage) sollte jeweils schriftlich erfolgen. Hierbei ist es zunächst ausreichend, wenn zum Ausdruck kommt, dass eine entsprechende Entscheidung nicht akzeptiert werden kann, eine Begründung ist jedoch immer sinnvoll.

Jeder rechtsmittelfähige Bescheid einer Krankenkasse hat eine Rechtsbehelfsbelehrung, die sowohl die Widerspruchs- bzw. Klagefrist zu beinhalten und die Anschrift der Stelle zu benennen, an die der Widerspruch bzw. die Klage zu richten ist.

Siehe auch Pflegehilfsmittel.

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